5.8 问二便
同学们好，下面我们学习中医问诊之问二便。
二便就是大小便，大小便是我们人体的排泄物。
(资料图片)
二便包括我们人体很多的健康的信息，所以应该要仔细的去观察。而且大小便属于人体的私密的事情，所以，病人自己的观察尤为重要。
问二便，包括问二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便感觉以及兼症等等。其中颜色、气味的内容，将在望诊和闻诊中讨论。这里重点介绍二便的次数、便量、性状以及排便的感觉等。
（一）问大便
首先我们来学习问二便的，第一个部分就是问大便。
【大便形成】
首先我们来看看大便的形成过程。
当饮食入胃，通过胃的受纳腐熟，传向小肠，由小肠分清别浊，再传向大肠，由大肠的传导和燥化变成粪便。
这里胃的受纳腐熟、小肠的分清和大肠的燥化功能，把营养物质提取出来，都是隶属于脾的运化和升清的功能。
脾的运化和升清，将饮食中的水谷精微提取出来，上输到肺，由肺的宣发和肃降，把营养物质输送到全身。整个过程受到肝的疏泄调节、以及肾阳的温煦和推动作用的影响，共同完成大便的形成。由此，我们可以看出，大便的形成，与脾胃、大小肠以及肝肺和肾阳等，都有着密切的关系。所以大便出现异常也都与这些脏器密切相关。
【问大便的内容】
问大便的内容，主要包括大便的次数、大便的质地和排便的感觉。
【正常的大便】
正常的大便，为：成年人每日或者是隔日排便一次，排便通畅、成形而干燥、色黄、干湿适中、无脓血黏液及未消化的食物等等。我们可以把种正常的大便描述为“一天一次顺畅成形的香蕉便”，这句话就包括了便次、便质和排便的感觉内容。
【大便的异常】
大便的异常，我们将从3个方面来学习，就是便次的异常、便质的异常和排便感觉的异常。
1 便次的异常
大便次数的异常，有两种表现：便秘和泄泻。
【便秘】
首先我们来学习第一种便次异常：就是便秘。
便秘，是指大便秘结不通，次数减少，质地坚硬，排便时间延长，或欲排便而艰涩不畅。
需要解释的是：
第一，就是次数减少。正常便次是一天一次，便秘通常是两天或者两天以上，最长我们见过半个月一次大便，这都叫便秘。
第二，就是质地坚硬。虽然有的人大便每天有一次，但是，质地很坚硬，排便时间很长，每次排便，非常艰难，这都是属于便秘。
我们用一个图来表示：大便就好像一条船，船在河中正常运行，一定要靠两个要素：第一个是要有阴液的滋润。这个阴液，包括津液，血液和阴液等，滋润肠道。第二个就是要有动力，对人体来说，这个动力就是阳气。只有阴液和阳气共同作用才能够使大便正常运行。
便秘形成的原因，既有实证的原因，也有虚证的原因。
实证便秘，有实热和实寒两种证型。实热是感受了热邪，热邪损伤的津液，导致了腑气不通，出现的便秘。通常会伴有腹满、硬痛、拒按，同时有发热的症状；而实寒是感受了寒邪，阴寒内结，导致气机不通，而出现便秘。通常伴有腹痛，手脚冰凉，形寒肢冷的症状。
而虚证导致的便秘，是临床或者生活中间最常见的。这里虚，既有津血、阴液不足，而使肠道失润导致的便秘；也有气虚、阳气亏虚，推动无力导致的便秘。阳气和阴津的不足，都可能会导致大便燥结如羊粪状。
需要强调一点的是：生活中，一个长期便秘的人，最有可能是什么原因导致的呢？
长期便秘的人，他不可能是发高烧，出现腹满硬痛拒按，突然发作的实热证，也不可能出现全身怕冷，腹满硬痛拒按的实寒证。因为无论实热还是实寒导致的便秘，症状都是非常剧烈的，且必须马上要去医院看病的。所以长期便秘的人，通常是虚证为多。而津血阴液亏损是最为常见的原因。因为阳虚的病人，尤其是脾胃阳虚的人，脾虚失运的拉肚子比阳虚推动无力的便秘更多见。
【泄泻】
下面我们学习第二种便次异常：就是泄泻。
泄泻，是指，便次增多，便质稀薄，甚至如水一样。所以我们把泄泻，又称为腹泻，俗称为拉肚子。
正常的大便，是一天一次，干湿适中的香蕉便。那么泄泻我们怎么理解呢？
首先是次数。泄泻，一般是一天一次以上，可以是2次、3次、4次，甚至更多。
其次是质地。泄泻的质地是稀薄，甚至像水一样的。但并不是只有水一样的大便才是泄泻。大便质地有3种改变。正常的大便是香蕉样便，是有形状的。比正常的大便水分要稍微多一点的是“软大便”，但仍然有形状。水分继续增多，已经软得没有形状了，称为“烂大便”。而稀水状的大便，水分最多，通常称为“溏大便”。所以软大便、烂大便和溏大便都是属于泄泻的范畴。
泄泻形成的主要原因有五种。
首先我们看它前面两种：湿热泄泻和寒湿泄泻。因为泄泻，大便中的水分增多，所以泄泻常与湿邪有关。湿邪可以夹热，也可以夹寒，从而导致脾不健运、大肠的气机不利，称为湿热泄泻和寒湿泄泻。湿热泄泻，会表现为泄泻突然发作，大便颜色黄，而且味道非常臭，肠鸣，肛门有灼热；而寒湿泄泻，通常是泻下的大便颜色是淡黄色的，没有太大的臭味，而会伴随着有肠鸣腹痛，舌是淡白的颜色。这是我们比较常见的两种泄泻。
第三种，阳气亏虚，比如脾肾阳虚，失去了温煦，不能够运化水谷精微，从而导致清浊混杂而下引起的便溏、泄泻。这种阳虚泄泻的特点就是拉肚子，通常伴有完谷不化、五更泻的特点。完谷不化，是指吃什么拉什么；五更泄泻，是指拉肚子的时间通常在凌晨3点到5点钟，五更天的时候拉肚子。这种完谷不化和五更泻，通常是由于脾肾阳虚，失去温煦引起的一个表现。
第四种，食滞泄泻。通常是指暴饮暴食，或者是吃了不干净、不卫生的食物之后影响到脾的运化而导致的泄泻。这种食滞泄泻，有一个特点就是泄泻和呕吐并作，而且吐泄物的味道都表现为一种臭秽酸馊的味道。
第五种，为肝郁脾虚的泄泻。这种泄泻，有一个很典型的特征就是拉肚子与情绪的变化有非常密切的关系。当不开心不高兴的时候，就开始肠鸣腹痛，就拉肚子。当情绪好的时候，这种肠鸣腹痛、泄泻的症状，就会缓解。这主要是由于肝气郁结，横逆犯脾，脾失运化所表现出的泄泻。
以上是我们讲的大便次数异常。
2 便质异常
大便质地的异常，主要有4种：完谷不化、溏结不调、脓血便和便血。
完谷不化，是指大便中含有没有消化的食物。我们可以理解为是吃什么拉什么。通常会见于两种情况。如果久病的完谷不化，通常是由于脾阳虚或者肾阳虚导致的脾不运化引起的病变。如果新病的完谷不化，则是饮食积滞导致的病变。
溏结不调，是指大便时干时稀。溏结不调有两种情况。第一种是肝郁脾虚。肝气郁结，情绪郁闷的时候就会拉肚子；当情绪开朗的时候，大便就正常成形了。另外还有一种就是每次大便刚开始的时候很干，后面又是稀的大便，这种先干后溏的大便，与脾胃虚弱有关。
脓血便，是指大便中间夹有脓、夹有血和粘液的部分，这是因为湿热疫毒积聚肠道，使肠络受损。通常见于痢疾。
便血，是指大便便血鲜红，或是便黑如柏油状。
便血的出血点离肛门的远近，可分为远血和近血。距离肛门比较近的称为近血，通常表现出来的血色是鲜红色的，血是附着在大便表面或排便前后滴出来的。比如：痔疮、肛瘘等等。远血，表现血色暗红色，或色黑如柏油状，这是由于胃脘出血引起的。
便血可见于虚证和实证。虚证通常是由于脾胃虚弱，失去固摄有关；而实证呢，通常与胃肠积热、湿热郁结以及气滞血瘀有关。
3排便感异常
排便的感觉的异常，主要有5种：肛门灼热、里急后重、排便不爽以及大便失禁、肛门气坠。
肛门灼热，见于大肠湿热下注，或者热结旁流。与热证有关。
里急后重，里，是指腹部疼痛，后是指的肛门。里急后重就是腹部疼痛，而肛门重坠的感觉，这是痢疾的特有的症状。
排便不爽，通常见于湿热郁结，肝气犯脾或者是饮食积滞、伤食引起的泄泻。
大便失禁，通常是因为先天肾和后天脾的虚衰，肛门失约所引起的病症。
肛门气坠，主要见于脾虚、中气下陷，通常见于久泻久痢或者是体弱多病的虚弱的病人。
以上是大便的异常三种表现、便次的异常、便质的异常和排便感觉的异常。
（二）问小便
同学们好，下面我们来继续学习问二便的问小便的内容。
【小便形成和排泄】
问小便，首先，我们要了解小便的形成和排泄的过程。
小便的形成和排泄，主要与人体的津液有关。
饮食入胃，这里主要是指饮食中的水分入胃，通过胃的受纳腐熟，传向小肠；通过小肠的分清别浊，再传向大肠；通过大肠的燥化和传导，一部分变成大便，还有一部分，会转变成为小便。其中胃的受纳腐熟、小肠的分清别浊和大肠的燥化，都与脾的运化升清功能有关。脾升清，不仅把饮食水谷精微中的津液部分提取出来，通过肺宣发和肃降到全身；同时，小肠的别浊和大肠的燥化，使水分气化到膀胱变成小便。另外，肾阳的温煦和推动功能，也可以气化全身大部分的水分，变成小便，贮存在膀胱，再由膀胱气化成为尿液，排出体外。
【意义】
所以，小便的形成过程和排泄过程，与大小肠、膀胱、与肺、脾、肾及三焦都是有密切关系的。所以我们问小便，可以诊察体内津液的盈亏以及有关脏器的气化功能。
【问小便内容】
问小便的内容，主要问尿次、尿量和排尿的感觉。
【正常小便】
首先我们看看正常的小便：健康成年人，白天排尿三到五次，夜间排尿零到一次，一昼夜的总量是1000到2000毫升，颜色是淡黄色，排出通畅，有便即解。
这里需要说明几点：
第一就是，尿量和尿次受温度，比如气温、体温，以及饮水出汗和年龄因素的影响，比如：天气热的时候，出汗多，排尿次数就会减少；天气冷的时候，排尿次数就会增多；喝水多，排尿次数就会增多；出汗多，排尿次数就会减少。
第二就是，小便是判断肾精充足与否的一个很重要的标志，尤其是夜尿的次数，在判断肾气是否充足最重要。通常来讲，成年人，肾精充足，夜尿次数应该为零次，就是不会有夜尿。而老年人（比如49岁以上的女性和56岁以上的男性），由于肾精的生理性衰退，所以有1次的夜尿也是属于正常的。如果成年人经常有1次夜尿，或者老年人经常有1次以上的夜尿，都是肾精不足的标志。
那里还要强调一下夜尿。夜尿，是指的晚上睡着了之后到第二天早上起床的时候，这个中间的夜尿次数，才称为夜尿。但是如果一个人晚上没有睡觉，或者在熬夜，可能上很多次厕所，都不能够称为夜尿。
【小便异常】
小便异常，主要是从3个方面来看：尿量异常、尿次异常和排尿感觉异常。
1尿量异常
我们先来看看尿量的异常。
尿量异常有两种：量多和量少。
尿量和尿次都明显超过正常，称为量多。
通常白天清长量多，晚上夜尿也比较多，这是由于肾阳虚，不能气化津液，水液直趋膀胱所导致的。
另外，有一种多饮多尿伴消瘦，这是消渴病的典型的特征。
量少，是指的尿量和尿次都明显于小于正常。
可以见于以下两种：尿量少，伴有口渴咽干，通常见于热病损伤了津液，或腹泻以及汗、吐、下损伤的津液，引起了小便化源不足，会引起尿少。
另外，尿少伴有浮肿的病人，多见于水肿病。比如：心阳衰竭的水肿，以及脾肺肾功能失常，气化不利，引起的水液内停，导致的水肿病，都可以表现出尿少，伴有浮肿。
2尿次异常
尿次异常，可以见于以下3种：频数、次数减少以及癃闭
频数，就是尿量次数增多。根据的感觉，分成两类：第一类就是短赤而急迫。是指，不仅尿的次数多，还伴尿急尿痛的感觉，通常可用尿频、尿急和尿痛来概括。中医称为淋证，这是由于下焦湿热，膀胱气化不利所导致的。
另一类是没有尿痛的感觉。主要表现为白天尿量次数很多，色清，夜尿尤其明显增多。这是属于下焦肾阳虚寒，膀胱失约所导致的病变。
尿次减少的原因，与尿量减少是一样的。就是尿次减少，尿量也同时减少，伴有口渴咽干，与热病伤津、腹泻或汗、吐、下伤津有关。另外，尿量以及尿次减少，伴有浮肿，这与心阳衰竭的水肿，或者脾肺肾功能失常，气化不利，引起的水肿病有关。
癃闭有两种表现：小便不畅，点滴而出为隆；而小便不畅，点滴不出为闭。这个病情比较复杂，有实有虚。实证通常与湿热下注，瘀血、结石阻塞有关。虚证与肾阳虚、肾阴不足有关系。癃闭，一部分相当于西医里面的尿毒症。
3排尿感觉异常
正常的排尿感觉是有便即解，没有疼痛的感觉。
排尿感觉异常，有四种表现：即尿道涩痛，余溺不尽，小便失禁和遗尿。
尿道涩痛，多见于淋证，与湿热下注，热灼津液，结石或者瘀血阻塞，肝郁气滞，阴虚火旺，中气下陷等等虚实病变有关系。
余沥不尽，就是小便排出之后，还剩下一些余尿不能够完全排出。余溺不尽，见于虚证。与久病体虚，肾阳亏虚，或肾气不固，湿热流注有关。
小便失禁，通常与先天的肾虚，后天的脾虚、膀胱虚寒有关。肾气不足，下元不固，膀胱失约；以及脾虚气陷及膀胱虚寒，不能够固摄尿液；或是尿路损伤，湿热、瘀血阻滞，尿路失约；以及热病神昏、心失主宰，都会引起小便失禁。
遗尿，通常是虚弱的表现，与先天禀赋不足、肾气亏虚；以及后天脾虚气陷、膀胱虚寒有密切的关系。
以上是我们学习的问小便的尿次、尿量和排尿感觉异常。本节课就上到这里。
各位同道，本人自学中医并取得了行医资格，其中走了很多弯路，这是暨南大学孙立老师讲的课程，我认为这个课程非常优秀，我整理制作，同道共修。
